給与明細等添付書類がない場合の申立書（29kb） a4サイズ. 扶養親族申立書 扶養手当等の支給に関する証明願（書） 雇用保険受給に関する申立書兼同意書 別居扶養親族の生計維持に関する申立書 扶養を外す申立書 同意書 扶養親族届出申請 資料添付台紙 限度額適用認定申請書 特定疾病療養受療証交付申請書 資格喪失証明交付申請書. 扶養に関する申立書 （対象者の氏名） 被扶養者として申告する の雇用保険失業給付に関する受給状況については 以下の通りです。 1.退職した 会社名 所在地 連絡先 tel. 扶養申請の理由（あてはまるもの全てに ） ... 被扶養者加入に関する申立書(その2) 無 無 （日付： 年 月 日） → 母子手帳の表紙と予定日の頁ｺﾋﾟｰ → 雇用保険受給資格者証両面ｺﾋﾟｰ 又は 離職票1と2(ｺﾋﾟｰ)及び被扶養者加入に関す 申立書(その2) 無 無 → 在学証明書 又は 学生証両面ｺﾋﾟｰ 無 無 無 無 （日付：xxxx 年 yy 月 zz 扶養事情説明書 ... 遺族年金等に関する申立書 ・記入例 pdf 形式:69 kb. 扶養申立書. 「住民票」「在学証明書」「被扶養者認定に関する申立書」「別居認定のための送金申告書」以外は全て「写」で可とします。 4 18歳未満の子どもについては、被扶養者異動届以外の添付書類は基本的に必要ありませんが、場合によっては提出を求めることがあります。 扶養 申請の理由 ... 被扶養者に関する申告書（配偶者・子） 被保険者 氏名 申請対象者 年齢 歳 記号－番号 裏面もご記入ください 1 / 2 ページ サノフィ健康保険組合. このページのtopへ. 扶養家族に関する手続き; 扶養家族に関する手続き . 扶養に関する申立書 pdf 形式:103 kb. 扶養に関する申立書について 稼働できない理由及び主として組合員からその生活資金の主要なる部分を得ていることを具体的に申し立てること。 〇被扶養者の認定取り消しの手続き ★給与システムで入力が可能なのは、「被扶養者取消申告書」のみ. 各種の申立書等（必要となる場合があります） 事実婚解消申立書、未婚の母（父）子及び事実婚の解消に関する調書、養育申立書、別居監護申立書、生計に関する申立書、生計に関する調書、児童扶養手当に関する申立書、遺棄申立書、遺棄調書、居住申立書、16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族に関する申立書等 送金が確認できる書類(受取人名義の通帳の写しなど) 組合員との同居要件がある者の場合 組合員の伯(叔)父母、甥(姪)、配偶者の父母、連れ子など. 健診に関する申請書; 情報提供サービス ; 申請書ネットプリント; 令和2年12月25日より、各種申請書の押印が不要になりました。（健康保険法施行規則改正はこちら） ※現在、掲載されている各種申請書については、順次、改訂いたします。 申請書様式. 「被扶養者(異動)届」の「扶養に関する申立書」欄へは、次のように記入します。 ＜仕送り額が一定の場合＞ 1回あたりの仕送り額を記入してください。（※年に複数回の仕送りを予定している場合は、1年間の仕送りの回数も記入するようにしてください。） 【記入例】 ＜仕送り額が一定でない場合＞ 「仕送り回数」と「各回の仕送り予定額」、「1 送金に関する申立書 pdf 形式:46 kb. 認定の理由、取消の理由により添付書類が異なります。詳しくは群馬支部までお問い合わせください。 家族構成調書 pdf 形式:60 kb. −その他の収入がある場合 「その収入の額が確認できる書類」 組合員と別居している場合 送金明細書・記入例 pdf 形式:213 kb. 給与支払(見込)証明書 pdf 形式:101 kb. （2）生計維持等に関する調書 （3）特別児童扶養手当認定請求者の現況調書 ; 4.上記のほかに、申請する方の世帯の状況等により必要となる場合がある書類 ※添付書類は申請する方の状況により異なりますので、区役所・総合支所の窓口で確認してください。 （1）各種申立書. 被扶養者個人番号（マイナンバー）申告書. 扶養家族が増える時に必要な申立書 結婚などをきっかけに扶養家族が増える場合、被扶養者として認定申込みをする必要があります。 所属先によって既にひな形が用意されている場合もありますが、ない場合は次のテンプレートを参考にしてください。 国民年金第3号被保険者届 (Excelファイル)(118KB) 添付書類一覧 1 配偶者の申告 . 妻の収入が多い場合の子供出生による扶養認定申立書見本（30kb） 提出期限: すみやかに: お問合せ先: 東京ガス健康保険組合 扶養手当に関する証明願 [Wordファイル／38KB] 育児休業中の賃金に関する証明書 [Wordファイル／37KB] 扶養に関する申立書 [Wordファイル／49KB] 扶養親族認定台帳 [Wordファイル／93KB] 扶養手当額決定書 [Excelファイル／53KB] 給与改定に伴う扶養手当額再決定書 [Excelファイル／39KB] （2）寒冷地手当. 被扶養者になれる人の範囲; 被扶養者認定申請時の主な必要書類（目安） 被扶養者認定に必要な添付書類; ベネフィット・ステーション; 歯科健診センター; pepup; データヘルス計画; 特定健診・特定保険指導実施計画書; 個人情報保護方針; がん対策推進企業アクション; 家庭用常備薬等のあっせんはこちら; page top. 1. 被扶養者認定に関する申立書（共済異動） 協約書. 養育申立書 民生委員 対象児童の父又は母の戸籍謄本（全部事項証明書） ＊戸籍謄本は対象児童が児童扶養手当の受給資格 を満たしていることを確認できるものが必要 住民票 の住所地と現実の住所地 が異なる場合 住所要件に関する申立書 民生委員 削除の場合で添付書類がない場合の申立書見本（28kb） a4サイズ. q4 本通知では、提出を求める確認資料が提出できない場合に、それに代わるものとして、健康保険被扶養者(異動)届の「扶養に関する申立書」欄に被保険者本人が記載することによる本人申立てを行うことを認めない、ということか。